اگر درمان غیرکشیدنی شد که خلفی‌ها در همان مکان اول درمان می‌مانند و حرکت مزیالی نخواهند داشت. اگر درمان کشیدنی بشود شما در هر سمت تقریباً 7mm فضا بدست می‌آورید. مقداری از آن را برای رفع کمبود فضا (جدول VTO) نیاز دارید و مابقی باید با مزیاله شدن خلفی‌ها مصرف شود. اگر 4mm کمبود فضا دارید خلفی‌ها باید 3mm جلو بیایند و اگر 5-6mm کمبود فضا دارید خلفی‌ها باید 1-2mm مزیاله بشوند.
پس هر وقت از کشیدن صحبت می‌شود میزان مزیاله شدند مولرها (نوع تکیه‌گاهی که می‌گیرید) مطرح می‌شود.
طبق قانون هر عملی یک عکس‌العملی دارد پس وقتی پرمولری را می‌کشید و قدامی‌ها را به سمت عقب می‌فرستید طبیعی است که مولرها به سمت جلو می‌آیند.
• برای عقب دادن کانین‌ها laceback می‌زنید که روی دندان مولر اول است پس فشار مزیاله کننده‌ای روی آن اعمال می‌شود.
• برای جلوگیری از پروترودشدن انسیزورها Bendback می‌زنید که آن‌هم پشت مولر است پس روی مولر فشار مزیاله کننده‌ای اعمال می‌شود.
• وقتی که سیم استیل می‌شود برای عقب دادن کل قدامی‌ها و بستن فضا معمولاً از فنر آیلت‌دار استفاده می‌کنید که آن‌هم روی مولراول است و فشار مزیاله کننده‌ای روی خلفی‌ها اعمال می‌کند.
این فشارها باعث مزیاله شدن دندان‌های خلفی می‌شود. اینکه چه مقدار خلفی‌ها جلومی‌آیند به دو عامل عمده بستگی دارد.
به کمک روش‌های مختلف که در جدول زیر ارائه شده‌اند، شما می‌توانید میزان مزیاله شدن خلفی‌ها را تحت کنترل داشته باشید که در صفحات بعدی ذکر شده‌اند.
میزان مزیاله شدن خلفی‌ها و علل آن
1.
وقتی نیروی جویدن به دندان‌ها اعمال می‌شود به دو بردار تجزیه می‌گردد. یکی در راستای محور طولی دندان است که توسط PDL خنثی می‌شود و دیگری در امتداد افق که باعث حرکت مزیالی دندان‌ها می‌شود. به همین دلیل است که وقتی دندانی کشیده می‌شود دندان‌های خلف tilt یا مزیالی می‌شوند. هرچه ارتفاع عمودی صورت بیشتر باشد این بردار افقی (Anterior Force Vector) بیشتر (شکل 86-2)، لذا مولرها سریع‌تر جلو می‌آیند و فضا بسته می‌شود و مقدار کمتری از فضای کشیده شده برای رفع کمبود فضا باقی می‌ماند و برعکس اگر ارتفاع عمودی صورت کم باشد حرکت مزیالی مولرها کمتر شده (شکل 87-2) و فضای بیشتری برای رفع کمبود فضا خواهید داشت.
بنابراین در عین حال که میزان کمبود فضا برای کشیدن یا نکشیدن پرمولر مهم است بلکه ارتفاع عمودی صورت هم مهم است. اگر 3-4mm کمبود فضا داشته باشید و MMA (زاویه بین فک بالا و پایین) نرمال باشد (حدود 30-26 درجه) مولرها در حد 3mm حرکت مزیالی می‌کنند و با رفع 3-4mm کمبود فضا کل فضای پرمولر بسته می‌شود. اما اگر MMA زیاد و در حد 40-38 درجه باشد حرکت مزیالی مولرها بیشتر می‌شود و قبل از اینکه کمبود فضا برطرف شود فضای پرمولرها با مزیاله شدن خلفی‌ها تمام می‌گردد. در این موارد باید مانع حرکت مزیالی مولرها شوید و تکیه‌گاه را ماکزیمم بگیرید.
از طرف دیگر اگر کمبود فضا در حد 5mm باشد در MMA نرمال بهتر است که انکوریج ماکزیمم بگیرید تا خلفی‌ها کمتر حرکت مزیالی بکنند و نهایتاً همان 2mm جلو بیایند، اما اگر MMA خیلی کم باشد مثلاً 20-18 درجه آن وقت بصورت طبیعی کم جلو می‌آیند و نیازی به انکوریج ماگزیمم ندارید.
پس تعیین کشیدن یا نکشیدن پرمولرهای پایین و تعیین نوع انکوریج در بیماران کشیدنی هم به میزان کمبود فضا و هم به ارتفاع عمودی صورت بستگی دارد.
شکل 86-2: حرکت مزیالی خلفی‌ها در زمانی که ارتفاع عمودی صورت زیاد است بیشتر می‌شود
شکل 87-2: حرکت مزیالی خلفی‌ها در زمانی که ارتفاع عمودی صورت کم است آهسته‌تر می‌شود
2.
هر چه تعداد دندان‌های خلفی (افزایش سطح PDL آن‌ها) بیشتر باشد، خلفی‌ها کمتر حرکت مزیالی می‌کنند. هر چه تعداد دندان‌های قدامی بیشتر باشد، قدامی‌ها کمتر حرکت دیستالی می‌کنند.
در کمبود فضا در حد 2mm باشد و بخاطر اپن بایت بیمار بخواهید دندان بکشید، بهتر است که دندان پرمولر دوم را (در زمانی که سیم استیل شد و آماده بستن فضا شده‌اید) بکشید تا خلفی‌ها بیشتر جلو بیایند. به این انکوریج مینیمم می‌گویند. با مزیاله شدن زیاد خلفی‌ها بایت بسته می‌شود (شکل 88-2).
اگر دندان پنج و شش در مقابل دندان‌های قدامی باشند (شکل 88-2) تقریباً سطح PDL یکسانی دارند به همین دلیل به همان اندازه که دندان‌های قدامی عقب می‌روند دندان‌های خلفی هم جلو می‌آیند.
یعنی اگر کمبود فضا در حد 3-4mm باشد با کشیدن پرمولر 6-7mm فضا به‌دست می‌آورید، چون 3-4mm آن مفید است پس مابقی آن (3mm مابقی) باید مولرها جلو بیایند تا فضا بسته شود. بدین صورت با اینکه تا دندان هفت می‌بندید اما نیاز به ضربدری بستن و محکم گرفتن سمت خلفی ندارید و مولرها تا همین حدود 3mm جلو می‌آیند. به این نوع تکیه‌گاه گرفتن انکوریج متوسط (Moderate) می‌گویند.
اگر کمبود فضای شما شدید و در حد 6mm در هر سمت باشد و پرمولر اول را بکشید، تقریباً تمام فضای آن را برای رفع کمبود فضا نیاز دارید، لذا مولرها نبایستی جلو بیایند بنابراین بستن دندان هفت با سیم لیگاچور به دندان‌های پنج و شش کمک خوبی خواهد بود. بدین صورت سطح PDL خلفی‌ها بیشتر شده و حرکت مزیالی آن‌ها کمتر می‌شود (شکل 89-2) به این تکیه‌گاه گرفتن انکوریج Maximum می‌گویند.
شکل 88-2: حرکت مزیالی پرمولر دوم و مولر اول تقریباً به اندازه حرکت دیستالی قدامی‌ها است.
شکل 89-2: براکت مولر دوم را با سیم لیگاچور به دندان پنج و شش وصل کنید.
وقتی بر اساس جدول VTO میزان کمبود فضا را مشخص می‌کنید می‌توانید به این جدول رجوع و براساس عدد کمبود فضا و میزان ارتفاع عمودی صورت (MMA) نیاز به کشیدن یا نکشیدن پرمولر را متوجه شوید.
.بهتر است با براکت‌های سلف لیگیتینگ به صورت غیرکشیدنی درمان شود مگر اینکه اپن بایت باشد یا از پروتروژن شکایت داشته باشد
